Nombre Completo:

Edad:

Fecha de Nacimiento:

Sexo:
MasculinoFemenino

Dirección y C.P.:

Ocupación:

Teléfono Celular:

Correo Electrónico

Motivo de la consulta

¿Cómo se enteró de nosotros?
FacebookGoogleSitio WebRecomendación ¿Quién?

Antecedentes Personales Patológicos

¿Padece alguna enfermedad? ¿Cuál?

¿Toma algún medicamento?

¿Toma algún suplemento?

Realiza actividad Física
(¿Qué actividad? ¿Cuánto tiempo? ¿Cuántas veces a la semana?)

Signos y Síntomas

Cabello:
Crece bienLentoSe cae

Piel:
BienSeca

Ojos:
BienLentes

Uñas:
Crecen bienSon quebradizas

Inflamación de abdomen:
NoSiSiempreOcasional

Retención de Líquidos:
SiNo

Estreñimiento:
SiNo

Valoración Psicológica

Disfruta de comer:
SiempreCasi siempreNunca

¿Por qué?

Acostumbra comer cuando siente:
HambreAntojoAnsiedadEstrésMiedoAlegría

En los últimos 6 meses su peso:
DisminuyóAumentóSe mantuvo

¿Cuantos Kg?

____

Frecuencia de consumo (De los 7 días de las semanas, cuántos días acostumbra comer los siguientes alimentos) Ejemplo: Fruta 3 días a la semana

Número de Frutas:

Verduras:

Leche:

Queso:

Arroz o Sopas:

Maíz:

Harina:

Carnes Rojas:

Carnes Blancas:

Huevo:

Chicharrón, Carnitas:

Dulces o chocolates:

bebidas azucaradas (jugos, te Arizona, azúcar):

Cerveza o Alcohol:

Agua en un día
Menos de 500 ml1 Litro2 Litros o más

Antropometría

Estatura

Peso

Alimentos que no le gustan: